_____________，性别__________，身份证号码________________，_____________年__________月__________日出生，为我村第__________村民小组村民，于_____________年___________月__________日，于___________________毕业，现与其父母上一起生活(或生活)，至今沿未结婚。
特此证明
_____________村民委员会
_____________年__________月__________日(此处加盖村委会公章)
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