最新乡卫生院全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案

古勒阿瓦提乡卫生院全面医疗质量平安管理与持续 改良实施方案

医疗质量与平安是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、标准化、科学化管理的效劳水平，确保医疗质量与医疗平安，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生局?2022年医疗效劳质量平安专项整改方案 ?的通

2、上级医政管理部门管理文件要求知

为院、科质量平安管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质
量与医疗平安工作。 科室设质控员。

2.医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与平安管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及平安工作,定期进行医疗质量与平安指标的检查分析并督导落实。监管检查须有方案、有记录、有分析、有反应、有整改措施、有实际效果。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量平安管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗平安教育，提高全员质量平安参与能力，质量平安培训纳入全员培训年度方案，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基〞训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、验、
重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等根本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗平安管理与持续改良的核心制度，
完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医
疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗平安隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、充分学习、应用临床路径、保证并持续改良医疗质量。

八、坚持以病人为中心，强化以人为本的效劳理念，增强病患效劳意识，不断改良医疗效劳，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗效劳标准化、人性化。

九、切实加强科室的医疗效劳质量，确保平安性和有效性。各科室依据医院?医疗质量平安管理与持续改良实施方案?，结合本科室工作实际，制定切实可行的?医疗质量平安管理与持续改良方案?，并在实施过程中不断完善。

卫生院医疗质量平安管理与持续改良方案
检查标准1：根据患者病情变化和检查结果调整诊疗方案。

考核方法及改良措施；
诊疗方案随病情变化和检查结果及时调整，检查治疗方案及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和标准
要求，提高医疗质量，保障治疗平安、及时、有效、经济。
完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检
查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相
关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发
现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

：严格执行?三级医师负责制度?，在临床科考核方法及改良措施
室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负

检查标准4：标准治疗，合理用药，严格执行?抗菌药物临床应用指导原那么?及其他药物治疗指导原那么、指南。

考核方法及改良措施：按照?抗菌药物临床应用指导原那么?标准科室抗菌药物的应用，有整改通知，有落实及改良的措施及记录。

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和标准要求，提高医疗质量，保障治疗平安、及时、有效、经济。

考核方法及改良措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历表达诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书

查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关
完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检

检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改良措施：严格执行?三级医师负责制度?，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。
各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:标准治疗，合理用药，严格执行?抗菌药物临床应用

考核方法及改良措施：按照?抗菌药物临床应用指导原那么?标准科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改良的措施及记录。

〔三〕门诊医疗质量平安管理与持续改良方案
检查标准1:门诊环境和诊疗流程合理，效劳设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：
〔1〕所有门诊挂号、划价、收费、取药等效劳窗口病人及家属 等待时间≤10分钟；

程，自检查始到出具结果时间≤30分钟；
〔2〕门诊所有检验、心电图、超声及放射等常规检验检查工

〔1〕重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增
加等紧急情况下处理预案。

〔2〕完善和公示医疗效劳收费价目表。

〔3〕完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、标 准。

考核方法：
〔1〕检查首诊负责制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

改良措施：

〔1〕门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件 有落实。

检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：
〔1〕检查普通门诊职责。

〔2〕查看普通门诊排班表。

改良措施：

实门诊首诊负责制、提高门诊确诊率。
〔1〕完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落

检查标准4:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

考核方法：
〔1〕查看传染病预检分诊有关制度。

〔2〕法定传染病报告率100％。

改良措施：
〔1〕加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

〔2〕定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。

〔4〕药事质量平安管理与持续改良方案
检查标准1：贯彻落实?药品管理法?、?医疗机构药事管理暂行规定?、?处方管理方法?、?抗菌药物临床应用指导原那么?、?品临床应用指导原那么?和?精神药品临床应用指导原那么?等有关法律、法规和标准。

考核方法与改良措施：
〔1〕成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。

〔2〕认真组织药学人员学习相关法律、法规和标准。定期进行?

品和精神药品管理条例?、?处方管理方法?和?抗菌
〔3〕不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要
岗位，要求内容标准、可操作性强。

〔4〕每月召开质量与平安管理和持续改良工作会议，对存在的 问题及时分析、总结、讲评、改良并备案。

检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理标准，能为患者提供平安、及时、有效的药学效劳。

考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门

〔1〕门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明效劳标准及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊〔如伤、残〕病人效劳的措施。

〔2〕门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供 咨询效劳并记录合理用药方面的咨询。

〔3〕加强咨询药师素质，不断提高用药咨询效劳水平。

〔4〕调剂药品时严格执行“四查十对〞制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、考前须知，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。

〔5〕不断完善药品召回制度，健全标准。

检查标准3：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，
改良措施：
〔1〕要求处方书写标准，使用药品通用名称；注明临床诊断并
与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处
方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁
忌。

〔2〕根据?处方管理方法?的要求，每月随机进行一天门诊的处 方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上 报医务处，由医务处催促整改，保障处方合格率≥９５%质 量指标的完成。

〔3〕根据卫生局的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌 药物、注射剂的正确使用。

检查标准4：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、品、精神药品、放射药品的购置、使用与平安保管。

考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。

改良措施：
〔1〕按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用标准与程序，有平安保证措施。

〔2〕成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手 术室等部门对特殊药品的管理情况。

〔3〕严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制
检查标准5：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不
使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准
的制剂。

考核方法与改良措施：
〔1〕依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药平安。

〔2〕严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储

〔3〕对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定； 药库中药饮片标识清楚。

〔4〕加强药事工作人员质量与平安意识的教育，质控小组定期 开展质量与平安监控，杜绝使用未经批准制剂现象。

检查标准6：患者、医师与护理人员对药房的效劳满意。

考核方法：查看科室满意度档案。

改良措施：
〔1〕建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反应、有考核整改措施。

〔2〕强化“三基〞训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务
培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。
劳满意度不断提高。

〔4〕每月召开质量管理与持续改良工作会议，对存在的问题及 时分析、总结、讲评、改良并备案。

〔十七〕护理质量与平安管理和持续改良方案
护理质量是医疗质量的重要组成局部，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理效劳质量，使病人满意是护理管理的中心任务。

检查标准1. 护理理组织 ①严格按照?护士条例?规定实施护 理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作

规程等，并保证实施。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。

改良措施：在前期工作的根底上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，制定各工作环节交接流程。同时催促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、过失事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交制度、消毒隔离制度等。

检查标准2.护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，
确保护理质量与患者平安，病房护士的配置有明确的原那么与标准，
士与床位比至少到达0.4：1，医院护士总数至少到达卫生技术人员
的50％。④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实
施各级各类护士的在职培训方案。

考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。

修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级改良措施：
护理要求和患者平安的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达0.4:1,医院护士总数至少到达卫生技术人员50%。制定各护理工作 岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。
护理部制定护理人

员分层次培养方案，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理

技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断

提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训方案，并严格落实到

位。加强年轻护士的“三基〞训练，科室要拟订“三基〞训练方案，

每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理

人员院内进修。

检查标准3. 护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核

方法和持续改良方案。有根底护理、专科护理质量评价标准，并建立

可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照?病

历书写根本标准〔试行〕?书写护理文件，定期质量评价；有重点护

理环节的管理、应急预案与处理程序护理工作流程符合医院感染控

制要求。

改良措施：在以完善各项质量考核标准的根底上，要严格落实查

对制度、分级护理制度、平安管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、

坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理平安教

育，提高风险意识，及时发现和处理一切不平安因素，确保病人就医

平安。充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，

每月要进行质量检查一次，并做到及时反应，要克服敷衍了事的工作

作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽

查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝过失隐患。

护理部强化质量意识，抓好平安管理，倡导护士“慎独〞精神，严格

监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控 科护士长加强日巡查和制，
护士长质控组按分工要求每月检查1次，督导检查。护理部每季实行护理工作大检查1次。

检查标准4. 临床护理管理：①表达人性化效劳，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理效劳。②根底护理合格率≥90%；③护士对住院患者的用药、治疗提供标准效劳。④对围手术期护理患 ⑤提供适宜的康复者有标准的术前访视和术后支持效劳制度与程序。

和健康指导。⑥各项特殊检查护理措施到位。⑦密切观察患者病情变
加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查改良措施：
前后指导等健康教育工作，护理人员要加强学习，掌握专科知识、
康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人
的需求。

检查标准5.护理过失报告和管理制度：有护理过失报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改良相应的运行机制与工作流程、工作制度。

检查方法：查阅资料。

改良措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。